Stockist Application Form

Indicate business type/ ব্যবসার ধরন*

Sole proprietorship/ একক মালিকানা Partnership/ অংশীদারী LLP/ সীমিত দায়যুক্ত অংশীদারী Private limited/ প্রাইভেট লিমিটেড

Legal entity name / Proposed company name/ আইনি সত্তা নাম*

All businesses other than sole proprietorship must provide/ একক মালিকানা ব্যতীত অন্য সকল ব্যবসা অবশ্যই প্রদান করবেন:

Details about your principal business/ আপনার প্রধান ব্যবসার সম্পর্কে বিশদ বিবরণ*

How Did You Get To Know About Distech India?/ আপনি কিভাবে Distech India সম্পর্কে জানতে পারলেন?*

Have you or any bloodline heirs or any near relatives already ever been a stockist or retailer of lottery products before?/ আপনি বা আপনার কোনো পূর্বপুরুষ বা কোনো নিকটাত্মীয় কি আগে থেকেই লটারি পণ্যের মজুতদার বা খুচরা বিক্রেতা ছিলেন?*

Yes No

If so kindly furnish further details / যদি তাই হয় দয়া করে বিশদ বিবরণ দিন.

Have you ever been known by any other names or Aliases?/ আপনি কি কখনও অন্য কোন নামে বা উপনাম দ্বারা পরিচিত হয়েছেন?*

Yes No

Have you ever been? / আপনি কি কখনও

Arrested or Detained / গ্রেপ্তার বা আটক*

Yes/ হ্যাঁ No/ না

Convicted / দোষী সাব্যস্ত*

Yes/ হ্যাঁ No/ না

N.B. - I HEREBY STATE THAT ALL THE ABOVE INFORMATION GIVEN BY ME IS ACCURATE TO THE BEST OF MY BELIEF & I TAKE FULL RESPONSIBILITY FOR THE ACCURACY OF THE INFORMATION./ আমি এতদ্বারা জানাচ্ছি যে আমার দ্বারা প্রদত্ত উপরোক্ত সমস্ত তথ্য আমার বিশ্বাসের সর্বোত্তম সঠিক এবং আমি তথ্যের যথার্থতার জন্য সম্পূর্ণ দায়বদ্ধতা নিচ্ছি।

* Mandatory Field/ বাধ্যতামূলক ক্ষেত্র

** Submission of application does not guarantee stockist enrolment/ আবেদন জমা দেওয়া স্টকিস্ট তালিকাভুক্তির নিশ্চয়তা দেয় না

NATURE OF OFFENSE / অপরাধের প্রকৃতি	Date/ তারিখ	Name and address of COURT & POLICE STATION/ আদালত ও থানার নাম ও ঠিকানা	Disposed/ নিষ্পত্তি YES/ হ্যাঁ or NO/ না	Date/ তারিখ	Remark/ মন্তব্য
			Yes No
			Yes No
			Yes No
			Yes No
			Yes No

Fill out the form

Arrested or Detained / গ্রেপ্তার বা আটক*

Convicted / দোষী সাব্যস্ত*